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【皮瓣移植】游离股前外侧皮瓣移植修复足背创面

浏览量: 来源: 作者: 超级管理员; 发布时间: 2013-11-06

 

xx,男,因“外伤致左下肢疼痛出血,活动受限20分钟”入院。诊断:左足压榨伤并创面残留,第一跖骨缺损外露。经科室讨论,应用游离股前外侧皮瓣移植修复左足背创面,疗效满意。报告如下。手术大致过程:麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒、铺单,左足背创面清创冲洗,大小约6cm×11cm,部分骨质外露,碘伏纱布覆盖创面。按创面形状设计左侧股前外侧皮瓣,以髂髌线中点为中心,大小约7cm×12cm,切开皮瓣,逆行寻找旋股外侧动脉降支肌皮穿支,并追踪切断部分股外侧肌,在股直肌及股外侧肌之间寻找旋股外侧动脉降支,应用会师法游离肌皮穿支,并向上解剖游离旋股外侧动脉降支约10cm,注意保护股神经分支,将皮瓣完全游离,仅保留血管蒂备用,查皮瓣血运良好。解剖受区左足背动脉及其两根伴行静脉,备用。将左股前外侧皮瓣蒂部切断,双重结扎近端,供区直接缝合。将皮瓣移植至受区缝合,上显微镜,将左足背动脉及其伴行静脉切断,分别与旋股外侧动脉及其两根伴行静脉用10-0无损伤线仔细吻合通畅,查皮瓣血运良好,缝合切口,皮瓣下放置半管引流,石膏托固定,术毕。

图一  左足背创面情况

图二  左大腿皮瓣设计

图三  术中皮瓣切取

图四  皮瓣完全游离

图五  镜下血管吻合后皮瓣血运良好

图六  皮瓣完全成活,外观满意

 

图七  皮瓣供区仅有线性瘢痕

 

相关知识介绍:股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣。1984年,我国学者徐达传首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究,之后罗力生和宋业光分别介绍了该皮瓣的临床应用。在国内该皮瓣被广泛应用于四肢、头面颈部、躯干、会阴等部位畸形缺损的修复。此后,在日本及美、欧等地区也相继有较多的应用报道。

股前外侧皮瓣应用范围非常广阔,除修复创伤、感染及肿物切除等所致皮肤软组织缺损外,还可以应用于尿道、阴道和肛门形成,以及阴茎再造、阴道再造、眼窝再造和舌再造等。皮瓣的应用形式还可以灵活多样,如岛状股前外侧皮瓣、股前外侧肌皮瓣、逆行股前外侧皮瓣及筋膜瓣、股前外侧超薄皮瓣、股前外侧穿支皮瓣等,既可带蒂转移,也可游离移植。股前外侧皮瓣优点包括:①供区隐蔽,皮瓣面积大。②皮瓣血管蒂较恒定,血管蒂长,管径粗。③皮瓣切取后不影响肢体功能。④可根据需要制成筋膜瓣、肌皮瓣或岛状瓣。⑤若包含股外侧皮神经可制成感觉皮瓣。⑥仰卧位切取。由于上述诸多优点,该皮瓣已成为临床上最为常用的皮瓣之一。

     临床应用

(一)以旋骨外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣

     1..旋骨外侧动脉降支   旋股外侧动脉自股深动脉或股动脉发出后很快分为升支、橫支和降支。其中降支最粗大,行程最长。降支在股直肌与股外侧肌之间行向外下方,其体表投影为:由髂前上棘与髌骨外上缘连线(髂髌线)中点与腹股韧带中点作一连线,这一连线的下2/3段即为降支的体表投影。股神经的股外侧支伴行在旋股外侧动脉降支的外上方。降支大约在髂髌线中点稍上方、于股直肌与股外侧肌之间分为内侧支和外侧支。内侧支继续下行并沿途分支供养临近肌肉。外侧支向外下分支供养股外侧肌及股前外侧部皮肤。降支在肌间隙中可以作为皮瓣血管蒂的长度为8-12cm,在发出第一个股外侧肌皮动脉穿支上方约10cm处,是血管切断和吻接的常用部位。此处降支的外径平均为2.1mm1.1-2.8mm)。从降支再发出若干肌皮动脉,这些肌皮动脉穿出深筋膜后,分为升支和降支,走行与深筋膜浅面,然后再发出分支至皮肤。

旋骨外侧动外侧支发出皮动脉供养股前外侧皮肤的形式,主要以肌皮动脉穿支和肌间隙皮支为主。肌皮动脉穿支是从降支发出的小分支血管,穿过股外侧肌后至皮肤;而肌间隙皮支是小分支从股直肌与股外侧肌间隙浅出,直接穿筋膜至皮肤。

罗立生等将股前外侧肌皮动脉分为下列4种类型。

  1)肌间隙皮动脉型:占8.3%。降支沿股直肌与股外侧肌之间下降,距起始部8-10cm处,发出1-2条肌间隙皮血管,爬行于股外侧肌表面,直接进入大腿前外侧皮肤。此型属直接皮肤血管,游离容易,不易损伤,皮瓣成活率高。

  2)肌皮动脉穿支型:占80.6%。降支平均发出2.5支(1-8只)肌皮动脉穿支,1支者占多数。肌皮动脉穿过穿过股外侧肌进入筋膜下,再穿出筋膜至皮肤。其中穿支穿过股外侧肌厚度不超过0.5cm者约占61% ,其余穿支穿过股外侧肌厚度再0.5cm以上。

  3)直接皮动脉型:占8.3% 。降支无粗大的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支,在距降支起始部1.0-1.5cm处,或自旋骨外侧动脉橫支向外下方发出一细长的皮支,穿过筋膜进入皮下及皮肤,长为5-6cm,行于股外侧肌表面,起始部外径为1.2-1.4mm

  4)无粗大皮支型:降支缺乏适合于做皮瓣轴心血管的皮支,从降支发出的都是细小肌支或皮支。

至股前外侧部皮肤的肌皮动脉中,以第一支肌皮动脉穿支最粗,常常选用作皮瓣的主要血管,外径为0.6-1.0mm,多从降支主干的末段或外侧支起始段发出。其他肌皮动脉从外侧支发出时,外径多在0.6mm左右或更小。第二支以下的肌皮动脉穿支呈阶梯状向下外侧,经股外侧肌发出,穿阔筋膜至皮肤。

皮瓣穿支的体表定位:第一肌皮动脉穿支或肌间隙皮支是皮瓣的主要分支血管。高建华等(1984)通过活体体表多普勒测量100例正常成年女性,在股前外侧部均能检测出声点。最强声点拟为第一肌皮动脉穿支点。此声点有92%落在以髂髌线中点为圆心、3cn长度为半径的圆内。其中以外下象限最多,占80%;然后依次为外上象限(占7%),内下象限(占3%),内上象限(占2%)。故旋股外侧动脉降支的第一肌皮动脉穿支是较为恒定的。

2. 皮瓣的静脉   旋骨外侧动脉降支多数有2条伴行静脉(94.2%),外径分别为2.3mm1.8mm 。所有肌皮动脉穿支都有伴行的静脉,多数为1条。皮瓣区浅层,相当于旋股外侧动脉降支附近,,还有股外侧浅静脉干,外径为3.5-5.5mm,必要时也可以利用。

3. 皮瓣的皮神经   股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经,它自腰丛发出后,在髂前上棘内侧1cm处穿经腹股沟韧带深面至股部,分为粗长的前支和较短的后支。前支在缝匠肌与阔筋膜张肌之间的浅沟内下行,继而沿阔筋膜张肌前缘、深浅两层阔筋膜之间走行,在髂前上棘的前下方7-10cm处穿出深筋膜,向下分布于股前外侧中下部。后支在髂髌线内外1cm范围下行,进入股前外侧皮肤。在髂髌线中点,即第一肌皮动脉穿支浅出点附近,可见纵行的股外侧皮神经,呈扁平状,横径为1.0-1.5mm。以髂髌线上1/3段作为定位标志,可找出此神经近端,并作为皮瓣神经蒂而制备带感觉的皮瓣。

   (二)股前外侧皮瓣的血管变异及血供来源分型

自徐达传首次报道股前外侧皮瓣的应用解剖以来,文献报道其临床应用已千余例。综合股前外侧皮瓣临床应用所见,股前外侧皮瓣的血供80%-90股外侧动脉橫支、主干以及股深动脉和股动脉。koshima1989)早期报道有13例股前外侧皮瓣中有5例未发现肌皮动脉穿支,周刚认为可能是术中将走行在股外侧肌内的皮肤穿支结扎了。

由于股前外侧皮瓣的血供来源存在变异,并且血管蒂还包含有肌间隙皮肤动脉和肌皮动脉,许多学者根据解剖学研究或临床手术解剖对股前外侧皮瓣的血供进行分型。处罗立生外还有多为学者提出来分型方法,如张春根据30例股前外侧皮瓣移植所见将肌皮动脉分为3个类型:ⅰ型为肌皮动脉穿支型。ⅱ型为高位肌皮动脉穿支型,即皮动脉由旋股外侧动脉降支起始部发出至股外侧肌,穿支在肌中近乎垂直下行,浅出部位较高,而髂髌线中点附近再无粗大的穿支。ⅲ型为肌间隙皮支型。

鉴于各位学者从不同角度对股前外侧皮瓣进行分型,方法繁杂,结果不尽相同,不便于比较。为有利于解剖研究和临床应用,根据笔者近20年来近200例股前外侧皮瓣应用发现并结合诸多同行的经验提出以下方法。

ⅰ型:旋股外侧动脉降支型   即股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂。又分为下列3个亚型。

1. 外侧支发出皮支。

2. 内侧支发出皮支。

3. 降支主干发出皮支。

ⅱ型:橫支型  股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉橫支为血管蒂。

ⅲ型:其他血管来源型

1. 旋股外侧动脉(干)。

2. 股深动脉。

3. 股动脉。

在上述分型的基础上,任一来源的皮肤血供形式又有3种,即:①肌皮动脉。②肌间隙皮动脉。③直接皮动脉。因此,结合血供来源和血供形式,以“-(亚型)-血供形式”这一方式来表达就可以较为准确地反映皮瓣的血管蒂特征。例如,股前外侧皮瓣以降支外侧支的肌间隙血管供血,则其血管分型可表达为ⅰ-1-②型。如以橫支发出的肌皮动脉供血,其血供分型为ⅱ-①型。这种分型方法既能反映血供来源,同时也说明了其皮肤供血类型,并且这种分型法包含了股前外侧区所有可能的血供形式。

根据这种分型法,罗力生之血管分型相对应为:肌间隙皮动脉型为ⅰ-3-②型;肌皮动脉型为ⅰ-1-①型;直接皮肤动脉型则包含ⅰ-3-③型;无粗大分支型包括ⅰ-1-①型和ⅰ-3-①型。另外,罗力生等报道的高位直接皮支为ⅰ-3-③型。

(三)逆行股前外侧皮瓣

张功林等(1990)通过下肢动脉乳胶灌注和铸型,观察研究了旋股外侧动脉降支末端与膝关节周围动脉的吻合关系以逆行岛状皮瓣的静脉回流。膝上外侧动脉于股骨外侧髁上方2.5-3.0cm处起于腘动脉外侧壁,起始处外径为1.8-2.2mm,经股外侧肌间隙行至膝关节前面,沿途分出肌支至股外侧肌和股二头肌,并有关节支至膝关节外上方,外径为0.8-1.5mm。而旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉关节支或肌支都岑在丰富的吻合。吻合部位多在髌骨上方约2.5cm、髂髌线外侧1.5cm附近,吻合处外径在0.6-1.5mm。利用这些吻合,切断皮瓣近端的旋股外侧动脉降支,可以构成逆行皮瓣。

逆行股前外侧皮瓣静脉回流较好。由于肌皮动脉穿支的伴行静脉、降支动脉的伴行静脉与股外侧浅静脉属支之间,在皮瓣区内有许多交通支,以及股外侧浅静脉与深静脉之间又有很多交通支,因而皮瓣逆行转移时,静脉血可以从动脉的伴行静脉回流到股外侧浅静脉,再汇集到股深部静脉中去。这些丰富的交通支在任何节段都存在而且无瓣膜。此外,降支动脉的两条伴行静脉之间,全长也有3-4处存在交通支,降支静脉在接受肌皮穿支静脉注入处及其以下段,也未见明显的瓣膜,这些都有利于逆行岛状皮瓣的静脉回流。

 

适应症】

股前外侧皮瓣自罗力生等首次临床报道应用成功以来,已被广大外科同行广泛应用于全身各部位的修复,适应证非常宽广,因而也被冠为“万能皮瓣”(universal skin flap)。

    1. 大面积皮肤组织缺损   因创伤、肿瘤切除、瘢痕松解等所指的大面积皮肤组织缺损均可采用股前外侧皮瓣修复。股前外侧皮瓣最大修复面积可达400cm2。如在解剖皮瓣时,保留2支以上肌皮穿支,则皮瓣血运更得以保障,设计皮瓣下缘甚至可达髌骨上方。外伤性四肢大面积皮肤组织缺损、皮肤撕脱伤、胸壁缺损、腹壁缺损常用股前外侧皮瓣修复。岛状股前外侧肌皮瓣修复腹壁缺损面积可达20cm x 24cm,血管蒂长达20cm

2. 深层组织缺损和洞性缺损   股前外侧皮瓣皮下脂肪厚,又可携带阔筋膜及部分股外侧肌,皮瓣厚度有时可达1.5-2cm ,因而对较深的组织缺损或需大量组织充填的凹陷性缺损尤为适用。颌面部洞穿性缺损也常采用。

3. 感染性皮肤组织缺损  股前外侧皮瓣血供丰富,皮瓣面积达,组织量充足,适用于感染创面,尤其是慢性、大面积感染创面的修复。如带蒂转移转移修复髂部、股骨大转子部压疮,游离移植修复头部、下肢慢性溃疡以及颈胸部放射性溃疡等。

4. 组织气管再造  如阴茎再造、阴道再造、眼窝再造和舌再造。由于股前外侧皮瓣游离移植成功率高,并且携带部分股外侧肌制成肌皮瓣,因而既可修复浅层缺损,又可修复深层缺损,在舌和口低缺损的修复中尤为合适。较之前臂皮瓣,再造舌更为丰满。

5. 超薄移植修复组织缺损   股前外侧皮瓣也可修剪其皮下脂肪而制成超薄皮瓣。以穿支为中心,把直径3cm以外的皮下脂肪和深筋膜修除,保留真皮下血管网层,即制成带轴心血管的超薄皮瓣,可用于颈、肩、手掌、手背、足背等部位缺损的修复,超薄皮瓣移植后外形和功能恢复较满意。

6. 负重及感觉要求部位组织缺损   携带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣,可以修复足底、足跟、手掌等负重或感觉恢复要求较高部位的缺损,使皮瓣耐磨,避免因过冷、过热造成皮瓣损伤。

7. 特殊部位的皮肤组织缺损   携带强韧的阔筋膜的股前外侧皮瓣,可以用于同时修复组织缺损部位的其他组织结构。如头皮缺损的修复,可利用阔筋膜修复帽状腱膜;足踝部伴肌腱、韧带的损伤,可利用阔筋膜重建足踝部的韧带和肌腱。利用阔筋膜增厚的髂胫束部分,也可代替跟腱、重建拇指或指的屈腱和伸腱,还可以用作足底跖腱膜的修复。

8.联合应用   股前外侧皮瓣和髂骨瓣或腓骨瓣联合移植可用于下颌、颏部全层缺损的修复;股前外侧皮瓣和阔筋膜张肌肌瓣联合移植可修复巨大腹壁缺损;股前外侧皮瓣与足背皮瓣及髂骨、股前外侧皮瓣和踇甲瓣联合应用可用于手部缺损的修复。

9. 携带应用  通过腕部、踝部或其他部位血管携带皮瓣,以修复腹股沟区、小腿或其他部位皮肤组织缺损。

10. 双血供游离移植  同时吻接旋股外侧动脉降支和膝上外侧动脉供血,如足外伤至足背动脉和胫后动脉同时毁损,可将上述血管分别吻合。

 参考书目:候春林 顾玉东 《皮瓣外科学》

 

 

 

 

  

   

 

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